CFS 68 - Emergency Response Plan

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Organisme demandeur

Raison sociale

Adresse

Tél. fixeOptionnel

Tél. portable

Adresse mail

Demandeur

Nom

Fonction

Représentant

Nom

Fonction

Caractéristiques de la manif.

Nom

Activité / Type

Date

Horaire

De

À

Lieu

Adresse

Forme un circuit

Circuit ouvert

Superficie

Distance maximum entre deux points du site

Contact

Nom

Fonction

Tél. fixeOptionnel

Tél. portable

Autres risques particuliersOptionnel

Nature de la demande

Effectif d'acteurs

Tranche d'age acteurs

Effectif de public

Tranche d'age public

Durée de présence du public

Public

Assis

Debout

Statique

Dynamique

Besoins particuliers

Communication

Déplacement

Autre

Caractère de l'environnement et accessibilité

Structure : permanente

non permanente

Types de structures

Voies publiques

Dimension de l'espace naturel

Distance de brancardage

Longueur de la pente

Autres

Structures fixes de secours les plus proches

Si difficultés à remplir, sera remplir ultérieurement par nos soins

Centre d'incendie et de secours

Distance au centre d'incendie et de secours

km

Centre hospitalier

Distance au centre hospitalier

km

Autres secours présents sur place

Médecin

Nom

Tél.

Infirmier

Kinésithérapeute

Autres

Ambulance privée

Société

Secours publics

SMUR

SP

Police

Gendarmerie

Autres

Relecture et validation

Le signataire, nom et prénom :

certifie l'exactitude des renseignements fournis.

Signature

Centre Français de Secourisme du Haut-Rhin

100 Avenue de Colmar

68100 Mulhouse

Phone

+ 33 (0) 6 65 59 26 82

Email

contact@cfs68.org

SIRET

797 485 216 00023

APE Code

9499Z